Aanmelden

Aanmeldformulier

Persoonsgegevens

DD dash MM dash JJJJ

Contactgegevens

zonder spatie met hoofdletters (1234AB)

Hulpvraag

Van wat voor klacht of probleem heb je last en hoe lang al? Wat hoop je te bereiken met een behandeling bij Stroomlijn?

Verwijsgegevens

Om voor een vergoeding van je zorgverzekeraar in aanmerking te komen, heb je een verwijsbrief van je huisarts nodig. Deze brief kan je hier uploaden. Heeft je huisarts jou rechtstreeks naar ons verwezen óf wil je de behandeling zelf betalen, dan hoef je hier niets in te vullen.
AGB-code van je huisarts (zie verwijsbrief)
DD dash MM dash JJJJ
Hier kun je de verwijsbrief van je huisarts uploaden.
Toegestane bestandstypen: doc, docx, pdf, png, jpeg, jpg, Max. bestandsgrootte: 128 MB.

Tenslotte

Schrijf hier eventuele aanvullende informatie bij je aanmelding of stel een vraag aan ons.